巴西的收入不平等、文盲率和预期寿命，目标：收入差距与健康之间的联系主要在发达国家进行研究。本研究评估了巴西收入差距与预期寿命之间的关系，并衡量了文盲率对这一关联的影响。
方法：分析单位（n = 27）为巴西所有州及联邦首都。采用简单和多元线性回归分析，以衡量收入差距（以基尼系数衡量）、人均国内生产总值 (GDP) 和文盲率之间的关联。数据来自巴西卫生部和巴西地理与统计研究所的公开数据。
结果：巴西的收入差距和文盲率与预期寿命呈负相关。人均GDP与预期寿命呈正相关。将文盲率纳入回归模型可以消除收入差距的影响。
结论：巴西的文盲率与预期寿命密切相关。这一发现与美国的报告一致，对发达国家和发展中国家的卫生政策和规划均具有重要意义。
关于收入不平等与健康指标之间关联的报告最近引发了相当大的争议，1-4并促使其他研究试图复制这一发现并理解其因果路径。此类研究的普遍性（外部效度）受限于绝大多数研究是在发达国家进行的。此外，最近一项涉及16个国家的国际研究表明，解释国家间差异的因素很复杂，而且通过多国比较得出的关联报告可能具有误导性。5与国际研究相比，关于美国国内收入不平等与健康之间关联的报告（以各州为分析单位）显示出更为一致的关联模式，并且教育已被提出作为其中一种路径。4将加拿大的数据与美国的数据进行比较也表明，收入不平等的影响可能被其他假定的社会因素所抵消。6
尽管巴西人口众多，地理差异巨大，但评估收入分配与健康结果影响的研究却寥寥无几。一项比较巴西东北部某州内城市的研究表明，女性文盲率、人均国内生产总值 (GDP) 和儿童死亡率之间存在关联。7另一项在巴西东南部某城市进行的研究表明，社会阶层、收入分配和儿童死亡率之间存在关联。8
本研究检验了以下假设：巴西存在收入不平等与健康之间的关联，而教育水平是这种关联的部分途径。
方法
数据取自巴西卫生部和巴西地理统计局的公共数据集。采用简单和多元线性回归分析关联性，各州根据其人口规模加权。联邦的27个单位——26个州和联邦区（巴西首都巴西利亚）——为分析单位。各州的出生预期寿命为健康结果。预测因素包括人均GDP、文盲率和基尼系数。
人均GDP、文盲率和预期寿命数据来自巴西卫生部公布的数据。9数据涵盖1998年（GDP）和2000年（预期寿命和文盲率）。联邦各单位的基尼系数来自巴西地理统计局发布的2000年人口普查数据。10基尼系数广泛应用于收入不平等研究，其基于等值家庭可支配收入。它提供了一个统一的收入不平等衡量指标，范围从0（家庭之间没有差异）到1（差距最大）。1两个数据库均可在线获取。9、10分析使用Stata 7.0进行。11
结果
巴西的收入差距非常大：各州之间的基尼系数从0.548（圣卡塔琳娜州）到0.628（塞阿拉州）不等。预期寿命从63.16岁（阿拉戈斯州）到71.34岁（圣卡塔琳娜州）不等。文盲率从6.3%（圣卡塔琳娜州）到33.4%（阿拉戈斯州）不等。如有需要，可向作者索取研究数据。
图 1 ▶显示了巴西各州预期寿命与收入不平等之间的关系。预期寿命与收入不平等的简单线性回归结果显示，预期寿命与收入不平等之间存在显著的负相关性（P = 0.024），即基尼系数每增加 0.01，预期寿命就会下降 0.6 岁。
图 1—
图 1—
在新标签页中打开
预期寿命和收入不平等：巴西，2000 年。
注意：每个方块代表一个州，并且与其人口规模成比例。
由于不平等程度可能与人均GDP呈负相关——即基尼系数较低的州人均GDP较高——我研究了不平等程度与预期寿命之间的关系。巴西的人均GDP与预期寿命呈显著的正相关关系（P = 0.002）。回归分析显示，人均GDP每增加1000美元，预期寿命就会增加1年。
图2 ▶显示了巴西各州文盲率与预期寿命之间的显著负相关关系。回归结果显示，文盲率每增加10个单位，预期寿命就会减少2.2年（P < .001）。图中每个州都用与其人口规模成比例的平方来表示。
图 2—
图 2—
在新标签页中打开
预期寿命和文盲率：巴西，2000 年。
注意：每个方块代表一个州，并且与其人口规模成比例。
当将变量合并到多元线性回归中时，文盲率仍然与预期寿命显著相关，而收入不平等则变得不显著。图3 ▶显示了文盲率和收入不平等的简单线性回归对预期寿命变异的解释百分比、收入不平等和GDP相结合的多元回归对预期寿命变异的解释百分比，以及三个变量共同对预期寿命变异的解释百分比。所有回归模型在P = 0.05的水平上均具有统计学显著性。每个多元回归的结果列于表1 ▶中。
图 3—
图 3—
在新标签页中打开
教育和收入变量对预期寿命变化的解释百分比：巴西，2000 年
注： GDP=国内生产总值。
表 1—
巴西社会经济因素与出生预期寿命之间的关系
多变的 系数 稳健标准误差 磷 R 2
简单线性回归
基尼系数 −79.13 14.8 .001 .49
人均GDP .001 .0002 .001 .39
文盲率 −.22 .03 .001 .69
多元线性回归
基尼系数和人均GDP ... ... ... .51
基尼系数 −59.8 23.8 .002 ...
人均GDP .0004 .0003 .164 ...
基尼系数和文盲率 ... ... ... .68
基尼系数 −8.7 23.9 .72 ...
文盲率 −.21 .07 .006 ...
人均GDP与文盲率 ... ... ... .72
人均GDP −.0006 .0002 .007 ...
文盲率 −31 .06 .0001 ...
所有 3 个变量合并 ... ... ... .73
基尼系数 −14.6 21.6 .51 ...
人均GDP −.0006 .0002 .004 ...
文盲率 −.29 .08 .002 ...
在新标签页中打开
注：GDP=国内生产总值。
讨论
巴西各州的收入不平等、人均GDP和文盲率与预期寿命相关。预期寿命的差异与文盲率的关联最为密切。
在考虑本研究结果时，应考虑到所用方法的局限性。总体研究的主要问题是“生态谬误”，其定义为“由于在总体层面上观察到的变量之间的关联不一定代表个体层面的关联而可能产生的偏差”。12 （第 40 页）这在本研究中尤为重要，因为巴西各州的人口在收入和健康状况方面存在显著差异。这一局限性强调了使用个体层面数据进行研究的必要性。一项针对美国各州的研究发现了收入差距在调整个人收入后的影响，这可能反驳了本研究的生态偏见。13这种方法的其他理论局限性已在其他地方讨论过。14这种关联的另一个潜在混杂因素是种族。15差异测量误差也在这种关联中发挥作用。这或许可以部分解释为什么与文盲的相关性比与收入不平等的相关性更强。
收入与死亡率之间存在关联（可能受教育程度影响），这一发现似乎与此前在巴西进行的研究结果一致。如本文前文所述，经济因素与巴西儿童死亡率存在关联。7 , 8此外，社会阶层低下与巴西儿童急性白血病复发相关。16巴西两个城市的暴力事件与社会不平等有关。17 , 18死亡原因的分布与收入相关。19巴西也报告了最低工资标准与儿童死亡率之间的关联。20
其他地方已经提出了从收入差距到健康结果的不同途径来解释这种关联。一种理论是，处于社会底层的个人因不平等而遭受心理社会困扰。21也有人提出了收入差距较大地区长期缺乏资源的假定机制。22收入不平等影响健康的另一个潜在途径是社会资本投资减少。23未来的研究应阐明已报告的个人层面的关联，并通过解决就业水平、城市暴力、收入分配和教育等问题，评估干预收入不平等到死亡率这一途径的可能机制和方法。
最重要的是，这些结果强调了教育在公共卫生中的重要性。发达国家和发展中国家的政策制定者在规划教育资金时都应考虑到这一点。